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Antragsverfahren für Diagnosis Related Groups (DRG)

Das deutsche DRG-System (G-DRG-System) wird im Rahmen der dualen Krankenhausfinanzierung in Deutschland zur Vergütung der Betriebskosten aller stationär behandelten Krankenhausfälle eingesetzt.

Das G-DRG-System wurde 2004 auf Basis des australischen DRG-Systems in Deutschland eingeführt.

DRG-Systeme sind nicht als Vergütungssysteme konzipiert. Es handelt sich bei diesen um Klassifikationssysteme, die es ermöglichen, den ökonomischen Ressourcenverbrauch einzelner Patienten und Patientengruppen basierend auf medizinischen Leistungsbezeichnern zu messen und somit die Leistungen von Krankenhäusern miteinander zu vergleichen.

Die Tatsache, dass ein Klassifikationssystem zur Refinanzierung von Krankenhausbetriebskosten im Rahmen der Krankenhausfinanzierung eingesetzt wurde, hat den politischen Entscheidern in Deutschland viel Kritik eingebracht. Um das System zur politischen Steuerung verwenden und zeitnahe steuernde Anpassungen am DRG-System durchführen zu können, wurden zwei Maßnahmen ergriffen: Einerseits wurde das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH (InEK) mit der Pflege sowie einer jährlichen Anpassung und Weiterentwicklung des G-DRG-Systems basierend auf Leistungs- und Kostendaten deutscher Krankenhäuser beauftragt. Anderseits wurde ein sogenannter „strukturierter Dialog zur Einbindung des medizinischen, wissenschaftlichen und sonstigen Sachverstands bei der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems“ (kurz: DRG-Vorschlagsverfahren) implementiert. Über dieses Vorschlagsverfahren haben die Antragsberechtigten jährlich die Möglichkeit, Einfluss auf die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems und damit auf die Vergütung von Therapien und Produkten zu nehmen.

Infolgedessen hat das InEK seit der Einführung in den Jahren 2003 und 2004 jährlich tausende von Simulationsrechnungen zur Verbesserung des G-DRG-Systems durchgeführt. Dadurch wurden zahlreiche Anpassungen an der Zuordnung von Fällen zu den Einzelnen DRGs, dem DRG-Algorithmus, vorgenommen. So eignete sich das G-DRG-System in den letzten Jahren immer besser für die Krankenhausfinanzierung und wurde dementsprechend angepasst.

Nicht zu vergessen und zu unterschätzen sind die nicht zum G-DRG-System gehörenden Rahmenbedingungen, mit denen die Politik zusätzlich den Markt reglementiert und reguliert. So können Krankenhäuser beispielsweise nicht beliebig viele Leistungen erbringen, da diese zunächst verhandelt werden müssen. Leistungssteigerungen werden durch Abschläge bestraft. Außerdem dürfen Krankenhäuser nur die Leistungen erbringen, die im Rahmen der Krankenhausplanung vorgesehen sind und die mit dem Kostenträgern vereinbart wurden – um nur einige der zusätzlichen Einschränkungen zu benennen.

Auch die Medizinindustrie kann sich am sogenannten Vorschlagsverfahren beteiligen. Dadurch können Medizinproduktehersteller selbst dafür Sorge tragen, dass für die mit den von ihren Produkten durchgeführten Therapien eine sachgerechte Vergütung im G-DRG-System zur Verfügung steht.

Damit ein Vorschlag zur Weiterentwicklung des G-DRG-Systems im InEK Berücksichtigung findet und umgesetzt wird, sind zahlreiche Kriterien zu beachten: Neben der fristgerechten Einreichung eines Vorschlages durch eine antragsberechtigte Institution sind verschiedene sprachliche und inhaltliche Anforderungen einzuhalten. Sind diese Voraussetzungen erfüllt und kann das InEK die beschriebene Problematik in der vorliegenden Datengrundlage nachvollziehen, so wird der Vorschlag bei der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems berücksichtigt und umgesetzt.

Im InEK werden alle Weiterentwicklungsvorschläge, die bis Ende März (Ende Februar) eingegangen sein müssen, in Simulationsrechnungen übersetzt. Es wird dann anhand der im InEK vorliegenden Daten während der sogenannten Kalkulationsphase geprüft, ob die Umsetzung eines entsprechenden Vorschlages zu einer Verbesserung der Abbildung der entsprechenden Therapie im G-DRG-System führen würde.

Das bedeutet, dass die Kosten von Behandlungsfällen das bedeutendste Entscheidungskriterium sind, wenn es darum geht, Fälle einer bestimmten DRG zuzuordnen. Es erscheint uns an dieser Stelle wichtig zu betonen, dass die Evidenz bzw. die klinische Wirksamkeit oder Sicherheit für die Beurteilung im InEK und im Rahmen der Weiterentwicklung bisher keinerlei Relevanz hat.

Wird in einer Simulationsrechnung festgestellt, dass eine Veränderung im G-DRG-System zu einer Verbesserung führt, so wird der entsprechend gestellte Weiterentwicklungsvorschlag im G-DRG-System umgesetzt. Dies führt dann ab dem ersten Januar des Folgejahres – über die Zuordnung der entsprechenden Fälle zu einer DRG oder einem Zusatzentgelt – zu einer veränderten Vergütung.

 

Die Daten, mit denen das InEK die Weiterentwicklungsvorschläge simuliert und gegebenenfalls umsetzt, stammen aus den deutschen Krankenhäusern. Alle deutschen Krankenhäuser stellen dem InEK die Leistungsdaten des Vorjahres in Form von Abrechnungsdaten für die Entwicklung des G-DRG-Systems der Folgejahre zur Verfügung. Darüber hinaus liefern ca. 300 Kalkulationskrankenhäuser dem InEK sehr detaillierte Kostendaten für jeden einzelnen Behandlungsfall. Angemerkt sei an dieser Stelle, dass die Genauigkeit, mit der die Kalkulationskrankenhäuser die Kosten der einzelnen Behandlungsfälle verursachungsgerecht auf die verschiedenen Kostenstellen und Kostenarten zurechnen können, maßgeblich die Qualität des G-DRG-Systems bestimmt.

Für die Medizinindustrie hat dieser Prozess verschiedene Konsequenzen:

  • Die Medizinindustrie sollte sich aktiv an der Weiterentwicklung des Vergütungssystems beteiligen. Neben einer Beteiligung am DRG-Vorschlagsverfahren über antragsberechtigte Institutionen (zum Beispiel Fachgesellschaften und Krankenhäuser, BVMed, etc.) ist auch die frühzeitige Implementierung eines möglichst spezifischen OPS-Kodes wichtig (mehr über OPS-Kodes und seine Beantragung finden Sie hier).
  • Timing CE-Kennzeichen und die verschiedenen Antragsverfahren

In Deutschland sind nahezu 90 % der Bevölkerung über die gesetzlichen Krankenkassen krankenversichert und für diese Krankenkassen gelten Vorgaben, welche Leistungen in welcher Höhe vergütet werden dürfen. Dementsprechend ist der wirtschaftliche Erfolg eines Medizinunternehmens auf dem deutschen Gesundheitsmarkt wesentlich von der Erstattung/Vergütung der Produkte und Therapien durch die gesetzliche Krankenversicherung abhängig. Durch den strukturierten Weiterentwicklungsprozess des G-DRG-Systems sowie durch die Notwendigkeit einer möglichst spezifischen Kodierung (z. B. über spezifische OPS-Kodes, die erst beantragt werden müssen), sollte bereits vor dem Markteintritt und auch vor der Vergabe einer CE-Kennzeichnung eine Market Access Strategie implementiert werden. Diese sollte zudem die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems, Datengenerierung, Beantragungsverfahren, etc. mit umfassen.

  • Auswahl der Krankenhauspartner:

Die Weiterentwicklung des G-DRG-Systems basiert auf den Leistungs- und Kostendaten der deutschen Krankenhäuser. Dabei werden die Kostendaten von ca. 300 Kalkulationskrankenhäusern zur Verfügung gestellt. Ohne spezifische Kostendaten kann keine spezifische Weiterentwicklung des Vergütungssystems erfolgen. Daher spielt es eine besondere Rolle, in welchem Krankenhaus Therapien zu welchem Preis erbracht werden. Die Auswahl der richtigen Krankenhäuser, d.h. als Partner im Rahmen der Marktzugangsstrategie, kann daher für den Erfolg des Marktzugangs und vor allen Dingen für die Geschwindigkeit, mit der der Marktzugang erfolgt, entscheidend sein.

  • Preise und Preismodell:

Die Kosten der Therapien, die in den Kalkulationskrankenhäusern durchgeführt werden, sind die entscheidende Größe bei der Kalkulation der DRGs und damit auch der Therapievergütung. Damit kommt den Preisen und Preismodellen, die in den verschiedenen Krankenhäusern durch die Medizinindustrie aufgerufen werden, eine zentrale strategische Bedeutung - auch in Bezug auf die Vergütung - zu. Preise und Preismodelle müssen gerade in Bezug auf die Vergütung im Rahmen des G-DRG-Systems sehr gründlich überdacht werden.

  • Kostenrechnung und innerbetriebliche Leistungsverrechnung

In den vorherigen Absätzen wurde dargestellt, dass das Timing für das DRG Antragsverfahren und den Marktzugang wichtig ist und dass spezifische OPS-Kodes vorliegen bzw. deren Anträge vorbereitet werden müssen. Außerdem ist die Auswahl der richtigen Krankenhäuser und des richtigen Preises essenziell.

Im letzten Schritt müssen Krankenhäuser in der Lage sein, diese verschiedenen Informationen zusammenzuführen. Das ist keine Selbstverständlichkeit und ein Prozess, der zahlreiche Personengruppen in den deutschen Krankenhäusern betrifft, die keine gute Kommunikation untereinander haben. Darüber hinaus haben das Controlling und der Einkauf der Krankenhäuser eine Vielzahl von Therapien und Produkten zu bewerten. Das hat zur Folge, dass Krankenhäuser in der Regel sehr dankbar sind, wenn sie Unterstützung – auch durch die Medizinindustrie – bei dieser Leistung bekommen.

Im Ergebnis hat die zeitgerechte Planung und Durchführung eines DRG Antrages eine sehr zentrale und besondere Bedeutung im Rahmen einer Market Access Strategie und kann über Erfolg und Misserfolg bestimmen.

 

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